2016秋のいばらきよいとこプラン
蝦夷地探検に関わった茨城ゆかりの先人たちのふるさとを訪ねて

このツアーのお申し込みはこちらから

保険加入の関係上、ご参加いただく方全員の情報をご記入ください。
尚、ご家族の方で2人目以降は、お名前、年齢、性別のみでも結構です。
の付いた項目は必須項目です。

参加者1人目

お名前 姓: 名:
フリガナ セイ: メイ:
年齢 性別 男性女性
住所
都道府県:
市町村・番地:
マンション・アパート名等:
電話番号 ※固定電話・携帯電話の番号をご記入ください。
他の連絡先(携帯・FAX等) ※上記以外の番号があればご記入ください。
メールアドレス1
メールアドレス2
前回参加ツアー 参加したことがある。初めて参加する。
参加された方はいつ頃参加されたかをご記入ください。

(例 ○年 ○月頃 ○○市・町)
ご職業 会社員自営業主婦学生無職その他
その他選択時の記入欄:
今回のツアー情報についてどのようなきっかけでお知りになりましたか?
観光いばらきのホームページその他のホームページ等駅パンフレットその他パンフレット・チラシダイレクトメール雑誌・新聞記事友人・知人からその他
緊急連絡先 (電話番号)
(お名前)
(続柄・等)
集合場所 [radio* place "茨城県立歴史館" "水戸駅"]

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方
「漫遊いばらきファンクラブ会員」様は、同行者1名様を含み割引対象となります。

会員番号 入会年月 年 

※会員番号は、事前に必ずお知らせただくと共に、旅行当日は会員証の提示をお願いいたします。
当日の会員証のみでは割引にはなりませんのでご注意ください。

※漫遊いばらきファンクラブ会員以外の方

旅行代金の入金方法(予定)
ゆうちょ銀行(ゆうちょ銀行からは無手数料)都市銀行・地方銀行等現金書留

 

その他・特筆事項
車イス利用・健康状態・常備薬・食物アレルギー等ございましたらお願いいたします。
旅行当日集合場所までの予定交通機関について
JRつくばエクスプレス乗継(バス)等車(送迎含む)その他
その他記入欄:
今後、旅行情報等のダイレクトメール等につきまして
希望する希望しない

参加者2人目

お名前 姓: 名:
フリガナ セイ: メイ:
年齢 性別 男性女性

※1人目の方とご住所・電話番号が異なる方のみご記入ください。

住所
電話番号

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方

会員番号 入会年月 年 

参加者3人目

お名前 姓: 名:
フリガナ セイ: メイ:
年齢 性別 男性女性

※1人目の方とご住所・電話番号が異なる方のみご記入ください。

住所
電話番号

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方

会員番号 入会年月 年 

参加者4人目

お名前 姓: 名:
フリガナ セイ: メイ:
年齢 性別 男性女性

※1人目の方とご住所・電話番号が異なる方のみご記入ください。

住所
電話番号

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方

会員番号 入会年月 年 

 


大変恐れ入りますが、いたずら防止のため右の四角にチェックを入れてください。[必須]


上記の内容で誤りがないか確認の上チェックしてください。
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