いばらき「常陸国」酒蔵漫遊記絶品いばらき
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保険加入の関係上、ご参加いただく方全員の情報をご記入ください。
尚、ご家族の方で2人目以降は、お名前、年齢、性別のみでも結構です。
※ の付いた項目は必須項目です。

参加者1人目

お名前 ※ 姓： 名：
フリガナ※ セイ： メイ：
年齢 ※ 歳 性別 ※ 男性女性
住所 ※ 〒
都道府県：
市町村・番地：
マンション・アパート名等：
電話番号 ※ ※固定電話・携帯電話の番号をご記入ください。
他の連絡先（携帯・FAX等） ※上記以外の番号があればご記入ください。
メールアドレス1 ※
メールアドレス2
前回参加ツアー 参加したことがある。初めて参加する。
参加された方はいつ頃参加されたかをご記入ください。

（例　○年　○月頃　○○市・町）
ご職業 会社員自営業主婦学生無職その他
その他選択時の記入欄：
今回のツアー情報についてどのようなきっかけでお知りになりましたか？
観光いばらきのホームページその他のホームページ等駅パンフレットその他パンフレット・チラシダイレクトメール雑誌・新聞記事友人・知人からその他
緊急連絡先 ※ （電話番号）
（お名前）
（続柄・等）

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方
「漫遊いばらきファンクラブ会員」様は、同行者1名様を含み割引対象となります。

会員番号 入会年月 年　月

※会員番号は、事前に必ずお知らせただくと共に、旅行当日は会員証の提示をお願いいたします。
当日の会員証のみでは割引にはなりませんのでご注意ください。

※漫遊いばらきファンクラブ会員以外の方

旅行代金の入金方法（予定）
ゆうちょ銀行（ゆうちょ銀行からは無手数料）都市銀行・地方銀行等現金書留

 

その他・特筆事項
車イス利用・健康状態・常備薬・食物アレルギー等ございましたらお願いいたします。
旅行当日集合場所までの予定交通機関について
JRつくばエクスプレス乗継（バス）等車（送迎含む）その他
その他記入欄：
今後、旅行情報等のダイレクトメール等につきまして
希望する希望しない

参加者2人目

お名前 姓： 名：
フリガナ セイ： メイ：
年齢 歳 性別 男性女性

※1人目の方とご住所・電話番号が異なる方のみご記入ください。

住所 〒
電話番号

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方

会員番号 入会年月 年　月

参加者3人目

お名前 姓： 名：
フリガナ セイ： メイ：
年齢 歳 性別 男性女性

※1人目の方とご住所・電話番号が異なる方のみご記入ください。

住所 〒
電話番号

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方

会員番号 入会年月 年　月

参加者4人目

お名前 姓： 名：
フリガナ セイ： メイ：
年齢 歳 性別 男性女性

※1人目の方とご住所・電話番号が異なる方のみご記入ください。

住所 〒
電話番号

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方

会員番号 入会年月 年　月

 

大変恐れ入りますが、いたずら防止のため右の四角にチェックを入れてください。[必須]

上記の内容で誤りがないか確認の上チェックしてください。
確認OK

 

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