伝統に触れる木版画・酒蔵見学ツアー

保険加入の関係上、ご参加いただく方全員の情報をご記入ください。
尚、ご家族の方で2人目以降は、お名前、年齢、性別のみでも結構です。
※ の付いた項目は必須項目です。

お名前 ※	姓：名：
フリガナ ※	セイ：メイ：
年齢 ※	歳	性別 ※	男女
住所 ※	〒都道府県：市町村・番地：マンション・アパート名等：
電話番号 ※	※固定電話・携帯電話の番号をご記入ください。（ハイフン不要）
他の連絡先（携帯・FAX等）	※上記以外の番号があればご記入ください。（ハイフン不要）
メールアドレス1 ※
メールアドレス2
前回参加ツアー ※	参加したことがある。初めて参加する。参加された方はいつ頃参加されたかをご記入ください。（例　○年　○月頃　○○市・町）
ご職業 ※	会社員自営業主婦学生無職その他その他選択時の記入欄：
今回のツアー情報についてどのようなきっかけでお知りになりましたか？ ※	観光いばらきのホームページその他のホームページ等駅パンフレットその他パンフレット・チラシダイレクトメール雑誌・新聞記事友人・知人からその他
緊急連絡先 ※	（電話番号）（ハイフン不要）（お名前）（続柄・等）

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方
「漫遊いばらきファンクラブ会員」様は、同行者1名様を含み割引対象となります。

会員番号		入会年月	年　月

※会員番号は、事前に必ずお知らせただくと共に、旅行当日は会員証の提示をお願いいたします。
当日の会員証のみでは割引にはなりませんのでご注意ください。

※漫遊いばらきファンクラブ会員以外の方

旅行代金の入金方法（予定） ※
ゆうちょ銀行（ゆうちょ銀行からは無手数料）都市銀行・地方銀行等現金書留

その他・特筆事項
車イス利用・健康状態・常備薬・食物アレルギー等ございましたらお願いいたします。
旅行当日集合場所までの予定交通機関について ※
JRつくばエクスプレス乗継（バス）等車（送迎含む）その他その他記入欄：
今後、旅行情報等のダイレクトメール等につきまして ※
希望する希望しない

※1人目の方とご住所・電話番号が異なる方のみご記入ください。

住所	〒
電話番号	（ハイフン不要）

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方

会員番号		入会年月	年　月

※1人目の方とご住所・電話番号が異なる方のみご記入ください。

住所	〒
電話番号	（ハイフン不要）

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方

会員番号		入会年月	年　月

※1人目の方とご住所・電話番号が異なる方のみご記入ください。

住所	〒
電話番号	（ハイフン不要）

※漫遊いばらきファンクラブ会員の方

会員番号		入会年月	年　月

大変恐れ入りますが、いたずら防止のため下の四角にチェックを入れてください。　[必須]

上記の内容で誤りがないか確認の上チェックしてください。　確認OK

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